Collectivités locales et réseaux de santé en Sud Ardèche : des actrices pivots face aux enjeux territoriaux

Entre légitimité historique et montée en puissance : le rôle oscillant des collectivités locales

Longtemps, en France rurale, la question de la santé publique a semblé relever presque exclusivement du niveau départemental, régional, voire national. Pourtant, avec la loi NOTRe (2015) et la généralisation des Communautés de communes et d’agglomération, les intercommunalités se voient confier progressivement des compétences (facultatives, puis parfois obligatoires) touchant à la santé. Ces évolutions, relayées localement par des élus souvent engagés, changent la donne en Sud Ardèche.

• Des compétences croisées : L’action sur la santé s’inscrit au carrefour de plusieurs domaines – aménagement du territoire, politique sociale, transport, prévention – ce qui légitime de plus en plus l’implication des communes et intercommunalités, bien au-delà de la stricte “mise à disposition de locaux”.
• L’évolution du profil des élus : Ces dernières années, de plus en plus d’élus locaux se forment – via l’AMF, l’Association des maires ruraux, etc. – à la compréhension des enjeux de santé, favorisant ainsi leur intégration dans la gouvernance des réseaux locaux (source : Association des Maires Ruraux de France, 2023).

Le Sud Ardèche se distingue par la présence de communes de moins de 2 000 habitants dans la majorité des cas (Source INSEE, 2021). Ce morcellement accroît le besoin d’initiatives mutualisées – maison de santé pluri-professionnelles (MSP), Contrats Locaux de Santé (CLS), démarches pour le maintien des pharmacies, etc. – dont les collectivités sont souvent porteuses ou partenaires.

Des leviers de soutien concrets et progressifs

Appui aux Maisons de santé et centres de santé : la base opérationnelle

Les collectivités locales, très présentes dans le Sud Ardèche, jouent un rôle primordial pour l’implantation et le fonctionnement des maisons de santé pluri-professionnelles (MSP). Sur les 13 MSP recensées dans le Sud Ardèche en 2023 (Source : Observatoire régional de la santé AuRA), 11 bénéficient d’un soutien logistique ou financier d’une commune ou d’une communauté de communes. Cet appui se traduit par :

• Mise à disposition de locaux (souvent rénovés et adaptés aux normes d’accessibilité et de sécurité)
• Aides à l’installation des professionnels (primes à l’installation, exonérations temporaires de loyers ou taxes financières communales)
• Soutien administratif (permettant à des coordinateurs, gestionnaires de MSP, de se concentrer sur l’accueil et la cohésion d’équipes de soins parfois dispersées)

À titre d’illustration, la création de la MSP du Pays de Beaume-Drobie, à Joyeuse, a reposé sur une collaboration étroite entre la mairie et la Communauté de communes du Pays Beaume Drobie, qui ont porté le projet devant l’ARS et l’Assurance Maladie.

Participation active aux Contrats Locaux de Santé : structurer la prévention

Les Contrats Locaux de Santé (CLS) sont devenus, depuis 2012, un levier précieux. Leur réussite exige une animation territoriale et une coordination associative dans lesquelles intercommunalités et communes se sont pleinement investies.

• Laval d’Aubenas : La Communauté de Communes du Bassin d’Aubenas pilote un CLS depuis 2019. Résultat, une trentaine d’actions de prévention ont été organisées dans le cadre scolaire, en direction des séniors, ou autour de l’accès aux droits (Source : ARS AuRA, rapport CLS 2022).
• En Vallée du Rhône : Le CLS intercommunal a permis la création d’une action “Pass’Sport Santé”, mobilisant les clubs sportifs locaux et des médecins pour les jeunes en situation de décrochage scolaire.

Ce dispositif, bien que soumis à la stabilité financière de la collectivité, a l’avantage d’impliquer les acteurs locaux de façon opérationnelle et de donner de la visibilité aux enjeux de prévention.

La gouvernance locale des réseaux de santé : entre formalisation et expérimentations

Les collectivités jouent un rôle charnière dans la gouvernance des réseaux locaux de santé, en particulier via les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS). Celles-ci impulsent de nouveaux modes de coopération, où les élus viennent en appui stratégique, facilitant la mobilisation des ressources et la médiation entre acteurs.

• Siège local, concertation, tiers-lieux de santé : De nombreuses CPTS du Sud Ardèche tiennent leur siège ou leurs réunions dans des locaux municipaux, ces derniers servant de lieux de coordination (ex. la salle municipale de Ruoms accueille les réunions de la CPTS Sud Ardèche, regroupant plus de 180 professionnels).
• Participation à la gouvernance : Des représentants municipaux et intercommunaux siègent systématiquement au comité de pilotage des CPTS locales (statuts validés par l’ARS).
• Expérimentation "Médiateur Santé" : Plusieurs communes volontaires, avec le soutien du Département de l’Ardèche, expérimentent des postes de médiateurs santé à temps partiel en soutien des parcours complexes (source : Département de l’Ardèche, 2023).

Il en résulte un ancrage territorial renforcé, qui facilite les projets de télémédecine et d’organisation des soins non programmés, l’un des principaux enjeux du Sud Ardèche, frappé par la désertification médicale.

Les limites et défis soulevés sur le terrain

Malgré un engagement indéniable, les communes et intercommunalités du Sud Ardèche doivent composer avec plusieurs freins :

• Contraintes budgétaires : La capacité à engager des moyens financiers est très variable, ce qui creuse parfois des inégalités d’offre de soins selon la taille ou le dynamisme fiscal des collectivités (voir enquête Cour des Comptes 2021 sur “Accès aux soins en zone rurale”).
• Compétences en ingénierie de projet : Les petites communes manquent d’ingénierie administrative et de connaissance des dispositifs, d’où la création de postes intercommunaux mutualisés ou le recours à des prestataires pour le montage de projets (source : Pays de l’Ardèche méridionale, 2023).
• Nécessité d’une animation territoriale continue : Les réseaux de santé souffrent parfois d’un manque de portage régulier, dans un contexte où les professionnels de santé, souvent débordés, n’ont pas toujours le temps ou la vocation d’assumer eux-mêmes l’animation de dispositifs collectifs.

Trois illustrations originales du Sud Ardèche

• Déploiement d’une mutuelle communale : En 2022, Vallon-Pont-d’Arc a proposé une mutuelle communale destinée aux habitants non couverts. Au total, 162 personnes y ont souscrit, facilitant leur accès aux soins dentaires et optiques. Cela crée un effet de levier pour lutter contre le renoncement aux soins de populations précaires.
• Festival de la Santé à Aubenas : Initié en 2023 par la municipalité et le CCAS, ce festival a rassemblé professionnels, associations et habitants pour promouvoir la santé mentale et la prévention des addictions à l’échelle intercommunale.
• Dispositif “Santé Transport” : Face aux difficultés d’accès à certains spécialistes, la Communauté de Communes du Pays des Vans en Cévennes subventionne un service de navette dédiée aux rendez-vous médicaux à destination des personnes âgées ou isolées, couvrant chaque mois une moyenne de 230 trajets en 2023.

Ces initiatives, loin d’être anecdotiques, signalent la capacité des collectivités locales à inventer ou adapter des solutions pratiques, en phase avec la réalité sociale et géographique du Sud Ardèche.

Une alliance à consolider pour répondre à l’urgence démographique et sociale

Alors que 28% des médecins généralistes du Sud Ardèche ont plus de 60 ans (DREES, 2022), que le vieillissement de la population est plus marqué que la moyenne nationale et que la précarité gagne du terrain (taux de bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire supérieur à 15% sur presque tout le secteur en 2023), l’alliance collectivités – réseaux de santé apparaît de plus en plus cruciale.

• Soutenir l’attractivité médicale par la politique de logement, l’aide à l’emploi du conjoint, la valorisation des cadres de vie, éléments où les collectivités ont la main.
• Développer l’usage des outils numériques pour favoriser la coordination ville-hôpital, la prévention et le suivi des patients isolés (ex : expérimentation en 2023 d’une plateforme de télé-suivi en gérontologie sur l’ouest ardéchois).
• Accompagner la participation citoyenne dans la gouvernance des réseaux de santé, notamment par la création de conseils locaux de santé, d’ateliers de prévention co-construits ou de boîtes à idées ouvertes dans les mairies participantes.

Pistes et perspectives pour demain

L’intégration croissante des communes et intercommunalités dans les réseaux de santé locaux répond à une véritable demande sociale pour une action de proximité. Les expériences menées jusqu’ici montrent qu'elles ne se contentent plus d’un simple rôle de support logistique, mais portent des projets transversaux, adaptatifs et imaginatifs.

Renforcer la formation des élus, développer une ingénierie partagée à l’échelle intercommunale et créer des outils de suivi pour évaluer l’impact local des politiques de santé, sont autant de pistes évoquées dans les dernières réunions territoriales du Conseil Local de Santé Mentale d’Aubenas (2024). À condition que l’État et les financeurs régionaux accompagnent durablement ces expérimentations, le Sud Ardèche pourrait, une fois de plus, devenir un laboratoire d’innovation où collectivités locales et réseaux de santé dessinent l’avenir commun de la solidarité et de la santé de proximité.

Pour approfondir voir les rapports ARS Auvergne-Rhône-Alpes ; rapport sur l'accès aux soins dans les territoires ruraux, Assemblée Nationale ; Cour des Comptes.