Comprendre l’impact des évolutions réglementaires sur la permanence des soins : état des lieux et perspectives

Pourquoi la permanence des soins est au cœur des enjeux de santé publique ?

La permanence des soins (PDS) représente la capacité collective à garantir, sur tout le territoire, une réponse médicale adaptée, continue et accessible, hors des heures normales d’ouverture des cabinets et structures. Elle concerne aussi bien la médecine de ville, les établissements hospitaliers, que les plateformes de régulation ou les services d’urgences. Cette organisation, indispensable, a connu ces vingt dernières années de profonds bouleversements, porteurs d’enjeux d’équité d’accès, d’attractivité des territoires et de qualité de prise en charge.

Alors que la démographie médicale inquiète, que le recours aux urgences explose (21,1 millions de passages enregistrés en 2022 selon DREES), les débats sur la permanence des soins sont loin d’être clos. Les réformes s’enchaînent, sous la pression des réalités de terrain et des attentes de la population. Voici comment les évolutions réglementaires structurent concretement l’organisation de cette permanence vitale.

L’ancrage réglementaire de la PDS : naissance, missions et évolutions majeures

L’acte de naissance juridique de la permanence des soins en médecine générale remonte à 2003, avec l’arrêté du 23 septembre qui définit l’organisation régionale de la PDS ambulatoire. Ce texte consacre la notion de volontariat des professionnels, en rupture avec l’obligation qui prévalait auparavant, et encadre les missions de garde dans ce contexte.

Quelques repères législatifs et réglementaires clés :

• Ordonnance n° 96-346 (1996) : première structuration du secteur hospitalier, avec la définition de la permanence hospitalière des soins (PDSH), axée sur la nécessité d’un service 24h/24h dans les établissements autorisés à recevoir des urgences.
• Loi du 9 août 2004 (Santé publique) : donne un cadre national au dispositif de PDS, invitant ARS, Ordres professionnels, unions régionales (URPS), syndicats et collectivités à travailler ensemble.
• Décrets du 15 septembre 2003 et arrêtés de 2005-2006 : renforcent la régulation médicale, inscrivent l’organisation territoriale de la PDS dans le Projet régional de santé (PRS) et prévoient une participation forte des ARS.

Depuis, la PDS n’a cessé de se reconfigurer, alternant entre centralisation et déconcentration, volontariat accru, innovations numériques, et expérimentation de solutions alternatives à l’hôpital.

Les grandes tendances des évolutions réglementaires ces dix dernières années

Les évolutions récentes sont surtout marquées par les réponses aux préoccupations de terrain, à la fois sur le plan de la démographie, de l’équité d’accès et de la charge de travail.

• Territorialisation et pilotage régional : Les ARS disposent depuis 2010 d’une compétence renforcée sur la PDS, avec un pilotage fin via les Conseils territoriaux de santé (CTS) et les déclinaisons départementales. L’objectif : s’adapter à la réalité locale.
• Développement de la régulation médicale : L’organisation de la régulation par le SAMU et le Service d’Accès aux Soins (SAS) est structurée par l’arrêté du 18 juin 2021. Elle valorise les acteurs de la régulation en médecine de ville, hôpital et via le 15. Expérimentée dans 22 territoires (source : Ministère de la santé, 2022), la logique du SAS vise à limiter les passages inopinés aux urgences.
• Ouverture à la télémédecine : Encadrées par la loi de modernisation du système de santé de 2016 et l’ordonnance d’avril 2018, les téléconsultations de garde – maintenant intégrées dans la PDS – permettent d’apporter une réponse à la pénurie de médecins et aux demandes isolées, surtout en zones rurales.
• Redéfinition des plages horaires et de la couverture territoriale : Depuis 2015 et l’accord conventionnel national pour les médecins libéraux, la PDS ambulatoire a changé de périmètre. De nombreux secteurs n’assurent plus systématiquement la garde la nuit profonde, en raison du manque de volontaires et de l’activité faible (exemple : la réforme 2015 sur la couverture des plages "21h-8h" hors zones sous tension).
• Reconnaissance des centres de soins non programmés : Depuis 2017, l’État promeut la création de structures de soins non programmés (SSNP), visant à soulager les services d’urgences, à recevoir les patients "ni urgents, ni programmables" (cf. circulaire DGOS/2017/263).

Permanence des soins ambulatoire : l’exemple des secteurs ruraux & initiatives locales

Les évolutions réglementaires prennent corps sur le terrain, où coexistent des contraintes de ressources, d’éloignement géographique et de forte demande. Les départements ruraux, comme l’Ardèche, illustrent combien la conciliation entre couverture des gardes et attractivité des postes reste complexe.

• Baisse du nombre de volontaires : Selon l’Ordre national des médecins, sur la période 2010-2022, la part des généralistes s’engageant dans la garde volontariée de secteur a perdu près de 15 points. Cela s’explique par le vieillissement, la surcharge et l’aspiration à une meilleure qualité de vie.
• Structuration des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) : encouragée depuis le Pacte Santé 2022, cette organisation facilite la répartition, la mutualisation et la gestion des gardes dans les zones fragiles, en lien direct avec les ARS et les URPS.
• Réorganisation des points de garde : De 2 200 points de garde en 2000, la France est passée à moins de 600 points en 2022 (source DREES). Ce mouvement vise à recentraliser, sans aggraver l’accès pour les zones éloignées – un équilibre encore précaire dans beaucoup de secteurs.
• Télémédecine ambulatoire : Certaines maisons de santé avancent, notamment en Ardèche et dans la Drôme, en déployant des créneaux dédiés de téléconsultation assistée pour la PDS, sur lesquels les professionnels se relaient. Le cadre réglementaire a permis cette innovation, mais le financement reste un point de tension.

Le Service d’Accès aux Soins (SAS) : une réforme structurante

Le SAS, déployé sous l’impulsion du rapport Mesnier-Carli (2019), vise à offrir une porte d’entrée unique (par téléphone ou numérique) pour l’ensemble des recours non programmés.

Points clés à retenir :

• Expérimentations : En 2022, 22 territoires couvrant près de 20 millions d’habitants expérimentent le SAS.
• Fonctionnement : Le SAS articule régulation médicale (par des médecins et infirmiers), orientation vers la bonne ressource (cabinet, maison médicale de garde, téléconsultation, etc.), et intégration des outils numériques (agenda partagé, annuaires de praticiens).
• Résultats préliminaires : Selon la CNAM (2023), dans les territoires pilotes, plus de 45% des personnes appelant le SAS ont pu être orientées vers une solution ambulatoire, sans passage aux urgences.

L’évaluation de l’impact du SAS continue, en particulier sur la réduction des tensions aux urgences, la satisfaction des usagers… mais les premiers retours semblent prometteurs.

Facteurs de réussite et limites : ce que disent les acteurs de terrain

Les réglementations, aussi précises soient-elles, n’ont de sens que si elles rencontrent une adhésion locale et un accompagnement opérationnel. Plusieurs points sont fréquemment remontés par les professionnels, lors des réunions de concertation départementale (source : synthèses URPS AuRA, 2022-2023) :

• Clarté des périmètres : De nombreux élus et professionnels regrettent la complexité des circuits (numéros d’appel, horaires, définitions des urgences), source de confusion pour la population.
• Valorisation des gardes : Si le volontariat reste officiellement la règle, la question de la compensation des contraintes demeure. En 2021, le montant forfaitaire moyen de la garde de secteur était de 150 à 200 € par nuit, parfois jugé insuffisant pour attirer de nouveaux volontaires.
• Accompagnement numérique : L’outil télémédecine peine à se déployer faute de ressources matérielles/humaines dans certaines zones. La maturité numérique, l’accessibilité et la couverture réseau restent hétérogènes.
• Articulation ville-hôpital : La meilleure coordination entre la médecine ambulatoire et l’hôpital demeure une demande majeure. Des territoires expérimentent une régulation conjointe des gardes entre médecins libéraux et hospitaliers – un modèle à suivre de près.

Chiffres et perspectives : où en est-on aujourd’hui ?

La situation française reflète l’ensemble des défis évoqués. Quelques chiffres marquants :

• La France comptait, en 2022, près de 15 400 structures assurant un service de soins d’urgence, dont 646 services hospitaliers d’urgences (source : DREES).
• Le nombre de médecins généralistes participant activement à la PDS a chuté de 23 % entre 2012 et 2022.
• 90 % des territoires de santé déclarent des difficultés à assurer la couverture de PDS les week-ends et jours fériés (source : Conseil national de l’Ordre des médecins, 2022).
• La croissance des dispositifs numériques est manifeste : fin 2023, 34 % des secteurs de garde disposent d’un système opérationnel de téléconsultation.

Les perspectives d’évolution s’appuient sur la généralisation du SAS, le renforcement des CPTS, la création de nouveaux modes de valorisation des gardes et la poursuite de la simplification des parcours pour les usagers.

Pour aller plus loin : quelles questions restent ouvertes ?

La question de la permanence des soins n’est pas stabilisée. Plusieurs tendances questionnent les acteurs de santé régionaux :

• Comment préserver l’égalité d’accès hors des grands centres urbains alors que la démographie médicale évolue ?
• Quel modèle économique soutenir pour que le volontariat soit attractif et équilibré, sans accentuer la fracture territoriale ?
• La télémédecine sera-t-elle à la hauteur des défis en zone rurale, ou faut-il penser de nouveaux modèles hybrides ?
• Jusqu’où l’intégration des établissements privés (cliniques, hospitalisation à domicile) doit-elle aller dans l’organisation territoriale de la PDS ?

Réformer la permanence des soins, c’est arbitrer entre contraintes de ressources, attentes légitimes de la population, et innovations organisationnelles. Les évolutions réglementaires successives, parfois perçues comme des injonctions descendantes, n’obtiendront leur succès qu’au prix d’une réelle capacité d’expérimentation, d’évaluation et d’adaptation locale. C’est à ce prix que la confiance dans le système pourra se rétablir durablement, au bénéfice de tous les habitants.