Qu'est ce que la coordination d'appui?

Définition

Il s’agit d’une action conjointe (d’une équipe de coordination composée de professionnels de santé et de professionnels des secteurs médico-sociaux et sociaux) en vue d’organiser la meilleure prise en charge des patients en situation complexes.

La coordination d’appui intervient en complément de la coordination clinique effectuée par le médecin traitant. La coordination d’appui implique une dimension pluri-professionnelle, une connaissance des ressources disponibles et un échange entre les intervenants. L’objectif de la coordination d’appui est d’apporter un soutien aux professionnels et aux patients.

Les fonctions d’appui à la coordination sont :

- Soutien aux professionnels :

  • Appui aux professionnels de 1er recours.
  • Evaluation multidimensionnelle de la personne (équipe pluridisciplinaire).
  • Décloisonnement des secteurs sanitaires et sociaux afin de favoriser les parcours des patients et de leurs aidants.
  • Amélioration de l’échange et le partage des informations nécessaires à la coordination du parcours.

- Lien ville-hôpital :

  • Sécuriser le retour à domicile (éviter les ré-hospitalisations).
  • Intervenir en amont afin de mettre en place des aides matériels et/ou humaines.
  • Favoriser l’échange d’information entre les différents acteurs intervenant dans la prise en charge du patient.

- L’éducation thérapeutique du patient

- L’aide à la pratique:

  • Mise à la disposition des professionnels des ressources du territoire.
  • Des protocoles et référentiels de bonnes pratiques.
  • Formations.

 Rôle de la coordination d’appui

  • Est l’interlocuteur direct de la personne, de la famille et du médecin traitant.

  • Evalue la situation du patient dans une approche multidimensionnelle et élabore un plan personnalisé de santé (PPS) en concertation avec le médecin traitant.

  • Développe un partenariat entre les professionnels sanitaires, médico-sociaux et sociaux concernés et assure la transmission d’informations entre les intervenants.

  • Garantit le soutien et l’accompagnement du patient et des aidants.

  • Assure le suivi de la réalisation des interventions planifiées.

  • Organise des réunions de concertation avec les intervenants impliqués.

  • Réévalue le PPS en cas de modification de la situation du patient et dans tous les cas au moins 1 fois par an en lien avec le médecin traitant.

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